Пересадка печени от живого донора взрослому реципиенту: состояние проблемы
Внешний вид удаленной печени у
больного с циррозом (реципиент)
Этап подготовки донорской печени к
трансплантации
Внешний вид донорской печени
имплантируемой реципиенту
Пересадка печени от живого донора взрослому реципиенту: состояние проблемы
М.Г. Ефанов, В.А. Кубышкин, В.А. Вишневский,
А.В. Чжао, Р.З. Икрамов, А. В. Кочатков
Институт хирургии им. Л.В. Вишневского РАМН (директор  академик РАМН В.Д. Федоров), Москва
 
The Liver Transplantation from the Living Donor to the Adult Patient: Condition of the Problem
M.G. Efanov, V.A. Kubishkin, V.A. Vishnevsky, A.V. Chzhao, R.Z. Ikramov, A.V. Kochatkov Vishnevsky RAMSci Institute of Surgery (Director -
Academician RAMSci V.D. Fedorov), Moscow
 
    
Пересадка реципиенту части печени от живого донора, чаще родственника, в настоящее время занимает все более прочные позиции в лечении целого ряда врожденных и приобретенных заболеваний печени.
    Появлению трансплантации печени от живого донора (ТПЖД) предшествовал опыт пересадки части трупного органа. Впервые трансплантация уменьшенной в размере печени взрослого донора ребенку была описана Н. Bismuth и D. Houssin в 1984 г. [1]. Пересадка частей одной трупной печени двум реципиентам, так называемая split-трансплантация, впервые одновременно произведена в 1988 г. R. Pichlmayr и Н. Bismuth [2, 3]. Следующим крупным шагом в развитии трансплантации печени по пути расширения пула доноров стала пересадка части органа от живого донора. Идея такой операции была высказана в 1969 г. В. Smith [4]. Первая успешная трансплантация от живого донора выполнена R.W. Strong в Австралии и N. Nagasue в Японии в 1989 г., и в том и в другом случае пересажена часть печени детям от доноров-родственников [5, 6]. Опыт нашел применение в лечении взрослых пациентов. В Японии в 1993 г. впервые была успешно осуществлена пересадка левой доли печени от живого донора взрослому реципиенту в клинике Токийского университета (Shinshu Group) [7]. Впервые правую долю печени в качестве трансплантата у ребенка использовал в 1994 г. Y. Yamaoka. Донором был родственник.
    Традиционная роль Японии и других стран Азии в развитии пересадки печени от живых доноров обусловлена отсутствием или значительным ограничением в этих странах забора трупных органов по религиозным или этическим соображениям.
    Представление о развитии ТПЖД в странах Юго-Восточного региона дают следующие сведения: в Японии, где доля ТПЖД составляет 99% от всех пересадок печени, с октября 1989 г. по декабрь 2003 г. в 49 центрах выполнено 1389 трансплантаций взрослым реципиентам от живого донора [8], тогда как общее число ТПЖД к декабрю 2004 г. составило более 3000 [9]. В то же время в США к 2005 г. около 1600 взрослых американцев получили печеночный трансплантат от живых доноров [10]. Тем не менее, перспективу развития в США пересадки печени от живого донора отражают расчеты Национального института здоровья США, согласно которым доля ТПЖД вскоре составит 80% от всех выполняемых в США трансплантаций печени [11, 12].
Заинтересованность в пересадке печени от живого донора во всем мире обусловлена растущей потребностью в донорских органах, которую не удовлетворяют возможности пересадки трупной печени. В России в пересадке печени нуждаются 20 пациентов на 1 млн населения. В Москве менее четверти пациентов, ожидающих трансплантацию печени, могут реально рассчитывать на операцию. Ежегодная летальность в списке ожидания в Москве составляет порядка 50%. Если учитывать, что список ожидания пополняется новыми больными, становится ясно, что потребность в пересадке печени растет в геометрической прогрессии. В США ежегодная летальность в списке ожидания составляет 9 - 10%.
    Помимо сокращения списков ожидания ТПЖД, по оценкам различных специалистов, обеспечивает лучшие результаты лечения по сравнению с пересадкой трупной печени, как целой, так и расщепленной. Наилучшие результаты получены в детской трансплантологии, где 5-летняя выживаемость реципиента после родственной пересадки печени в среднем составляет 92%, тогда как после пересадки трупной печени  85% [13]. 1-, 3- и 5-летняя выживаемость взрослых реципиентов после ТПЖД по поводу неопухолевых заболеваний немногим ниже и составляет соответственно 90, 88 и 80% [14], и также отличается в лучшую сторону по сравнению с результатами пересадки трупной печени, где 5-летняя выживаемость составляет 70% при доброкачественных заболеваниях и 60% при злокачественных опухолях печени [15]. Безусловно, существует определенная разница результатов ТПЖД в зависимости от стационара и накопленного опыта пересадки печени. Наилучшие результаты демонстрируют хирурги из стран Юго-Восточной Азии. По данным М. Makuuchi и соавт. из клиники Токийского университета (2004), общая 3-годичная выживаемость взрослых реципиентов составляет 90% [16]. 0,5-, 1-, 3- и 5-летняя выживаемость трансплантата, по данным из клиники Sungkyunkwan University (Сеул), составляет 82,5, 80, 77,3 и 77,3% соответственно [17].
    В то же время, анализируя собственный опыт, некоторые авторы в США не находят разницы в выживаемости после трупной трансплантации и ТПЖД [18].
    В целом основные преимущества ТПЖД перед традиционной пересадкой трупной печени можно сформулировать следующим образом:
    1)    ликвидация проблемы ожидания подходящей донорской печени у большинства больных
(основное преимущество);
    2)    лучшая тканевая совместимость;
    3)    снижение дозы иммуносупрессантов;
    4)    уменьшение времени холодовой ишемии трансплантата;
    5)    возможность отбора или подготовки донорской печени в относительно короткие сроки.
    Безусловно, пересадка печени от живого донора является самым сложным видом трансплантации печени, в том числе по сравнению с пересадкой частей трупной печени.
    Основные недостатки ТПЖД:
    1)    риск осложнений у живого донора  этически наиболее сложная и в настоящее время окончательно не урегулированная проблема
методики;
    2)    существенно более сложная техника операции, требующая, наравне с владением навыками сосудистого шва, серьезного опыта в
хирургии печени;
    3)    уменьшение размеров пересаживаемой печени, что делает необходимой тщательную оценку объема как трансплантата, так и
остающейся части донорской печени;
    4) более высокий риск рецидива исходного заболевания реципиента в пересаженной печени в силу близости ее по антигенным свойствам к печени реципиента.
    В настоящее время операция пересадки части печени от живого донора во всех странах мира находится на этапе становления, отработки протоколов ведения пациентов в периоперационном периоде. Крайне важным аспектом, буквально определяющим судьбу трансплантации печени от живого донора, является частота осложнений и летальность доноров. Сообщается о двух случаях смерти донора в США, двух -в Европе и одной  в Японии. В США публикация информации о смерти донора в средствах массовой информации в 2002 г. привела к снижению числа выполняемых родственных пересадок печени в этой стране с 500 в 2001 г. до 400 в 2002 г. и менее 300 в 2003 г. Тем не менее, по мнению Р.А. Монтгомери, возглавляющего отдел трансплантации клиники Университета им. Дж. Хопкинса (Балтимор, США), в настоящее время интерес к пересадке печени от живого донора в США вновь возрождается [19].
    К. Tanaka et al. (2003) в анализе периоперационных осложнений у 1853 доноров на 1852 пересадки печени, выполненных в 46 центрах пересадки печени Японии за период с 1989 по 2002 гг., не отметили летальных исходов у доноров. Осложнения отмечены у 12% доноров, достоверно чаще у доноров правой доли печени. Релапаротомия потребовалась в 1,2% наблюдений [20]. На 70 правосторонних гемигепатэктомий у доноров, выполненных в Center for Liver Disease and Transplantation, New York Presbyterian Hospital (2004), в одном наблюдении имел место поздний (через 3 мес) тромбоз воротной вены; желчеистечение выявлено у 4,3% доноров, послеоперационные грыжи  у 20% [21]. В работе, выполненной в Берлинском медицинском университете Шаритэ (2005), проведен анализ соматического и психологического состояния 46 доноров правой доли печени. Несмотря на то, что осложнения выявлены у 22% доноров, наиболее серьезным из осложнений было одно непродолжительное, самостоятельно разрешившееся желчеистечение с поверхности среза печени. Авторы отмечают отсутствие осложнений, потребовавших длительного лечения [22]. Средний срок стационарного лечения составлял 11-12 дней. К прежней деятельности абсолютное большинство доноров вернулось в течение одного года.
    Осложнения у реципиента в той или иной степени отражаются на функции трансплантата или же являются проявлением первичного нарушения его функции, как правило, вследствие иммунологического конфликта. В США летальность реципиентов при ТПЖД составила в 2000 г. 13% [23]. Анализ осложнений и летальности реципиентов после 385 пересадок печени от живого донора, выполненных в 9 центрах трансплантации США, представленный в 2005 г. Пенсильванским университетом (Филадельфия), показал, что 90-дневная и годичная выживаемость трансплантатов составила 87 и 81% соответственно. 13% трансплантатов потеряно в сроки до 90 дней. Наиболее частыми причинами недостаточности трансплантата были сосудистые тромбозы, первичное нефункционирование трансплантата и сепсис. Чаще других развивались билиарные осложнения, первоначально имевшие место у 30% больных, в последующем  у 11 % [24]. Аналогичные данные о преобладании билиарных осложнений приводят другие авторы.
    С накоплением опыта результаты операций улучшаются, о чем свидетельствуют многочисленные публикации. По данным D.C. Broering et al. (2004), анализ опыта работы за 12 лет позволил отметить снижение частоты осложнений у реципиентов каждые 4 года с 53,8% до 23,4% и затем до 9,2% [25]. В анализе 100 трансплантаций правой доли печени от живого донора, представленном из клиники университета Гонконга (2005), отмечено снижение летальности реципиентов с 16% на первые 50 операций до 0% в последующем, увеличение 1- и 2-годичной выживаемости трансплантата с 80 и 74 до 100% и 96% соответственно [26].
В России наибольшим опытом родственной трансплантации печени располагает РНЦХ, где в настоящее время всем пациентам выполняют пересадку правой доли печени. На начало 2005 г. в РНЦХ выполнено 130 трансплантаций печени, из них 104 родственных. При этом правая доля печени живого донора использована в 87 операциях. Длительное выживание реципиентов при пересадке правой доли печени родственника составило 96,6%. Максимальный срок наблюдения за реципиентами родственной трансплантации  8 лет. Отсутствовали летальность и осложнения у доноров [27].
Заболевания, при которых могут возникать показания к пересадке печени, объединяют в 4 основные группы патологических состояний:
    - терминальная стадия хронических диффузных заболеваний печени;
    - нарушения метаболизма на фоне врожденных дефектов развития гепатоцита;
    -острая печеночная недостаточность;
    - нерезектабельные очаговые заболевания печени [28].
    Обсуждая показания к пересадке печени от живого донора, необходимо, прежде всего, учитывать риск рецидива заболевания в трансплантате, поскольку сложный комплекс этических проблем, связанных с забором части органа у здорового человека, включает не только безопасность донора, но и реальную оценку продолжительности жизни реципиента после операции. В связи с этим менее перспективна пересадка печени от живого донора по поводу вирусных поражений органа и злокачественных опухолей.
    Таким образом, достаточно разнообразный перечень болезней печени взрослого реципиента, которые могут быть излечены или существенно облегчены трансплантацией части органа от живого донора, включает следующие нозологии:
    I. Неопухолевые заболевания печени.
    Холестатические заболевания печени:
    1.    Первичный билиарный цирроз.
    2.    Первичный склерозирующий холангит.
    3.    Болезнь Кароли.

    Нехолестатические циррозы печени:
    1.    Циррозы в исходе врожденных ферментопатий печени: болезни Вильсона  Коновалова,
гликогенозы  1-го и 4-го типов, болезнь Гоше 1-го типа и т. д.;
    2.    Криптогенный цирроз печени.
    3.    Аутоиммунный гепатит с исходом в цирроз.
    Другие заболевания:
    1.    Синдром Бадда  Киари.
    2.    Фульминантная   печеночная  недостаточность.
    3.    Алкогольная болезнь печени.
    4.    Поликистоз печени

    II. Опухоли печени.
    Доброкачественные опухоли (гемангиома, печеночно-клеточная аденома, очаговая узловая гиперплазия) требуют пересадки печени при
поражении всего органа.
 
    В настоящее время ряд авторов считает, что показания к пересадке печени при ее поражении злокачественной опухолью должны быть ограничены следующими заболеваниями: фиброламеллярная гепатома, гепатобластома, эпителиоидная гемангиоэндотелиома без признаков внепеченочного распространения, метастазы карционоидных опухолей [29]. Тем не менее в последние годы увеличилось число публикаций, анализирующих результаты ТПЖД по поводу первичного рака печени. Определение показаний проводится с учетом Миланских критериев, предложенных в 1994 г. для пересадки трупной печени по поводу гепатоцеллюлярного рака (ГЦР) и включающих следующие параметры опухоли: наличие одиночного узла размером не более 5 см или 2 - 3 узлов размером до 3 см. К. Tanaka et al. (2003) на основании анализа 56 пересадок правой доли печени по поводу ГЦР отметили низкую 3-летнюю выживаемость (55%) и необходимость разработки других критериев отбора пациентов для пересадки печени от живого донора при ГЦР [30]. Lo C.M. et al. из университета Гонконга (2005), сравнив результаты 43 пересадок печени от живого донора по поводу ГЦР с результатами пересадки трупной печени, выявили более низкую выживаемость и более высокую частоту рецидива заболевания в трансплантате после пересадки печени от живого донора [31].
    Данные о результатах пересадки печени от живого донора при вирусных гепатитах противоречивы, тем не менее преобладают публикации, демонстрирующие отсутствие преимущества трансплантации от живого донора перед пересадкой трупной печени. В сравнительном анализе результатов 764 пересадок печени от живого донора и 1470 трансплантаций трупной печени, по сведениям, полученным из базы данных United Network for Organ Sharing (UNOS, 2004), отмечена достоверно более низкая выживаемость HCV-инфицированных реципиентов, получивших трансплантат от живого донора по сравнению с реципиентами трупной печени [32].
    Основным контингентом, которому выполняют трансплантацию печени, являются больные циррозом печени различной этиологии. В связи с этим актуальным является вопрос об определении наиболее благоприятного момента для выполнения операции. Худшие результаты получены после операций по поводу декомпенсированных циррозов. Для определения оптимального срока пересадки печени используют стадирование цирроза печени по Чайлд-Пью, шкалу учета степени срочности потребности в пересадке печени UNOS, оценку ожидаемой летальности во время нахождения в списке ожидания по шкале MELD (Model for End-Stage Liver Disease).
    Абсолютные противопоказания к пересадке печени:
    -    некорригируемые   нарушения   функции жизненно важных органов, в том числе ЦНС;
    -    инфекционный процесс вне печени, в том числе репликация вируса гепатита, а также туберкулез, ВИЧ или любые другие, не
поддающиеся лечению системные или локальные инфекции;
    - онкологические заболевания внепеченочной локализации;
    -    сопутствующие     заболеванию     печени, не подлежащие коррекции  и несовместимые с продолжительной жизнью пороки развития
[28].
    Ряд противопоказаний, относившихся ранее к разряду абсолютных (ВИЧ-инфекция, холангиокарцинома, тромбоз воротной и верхней брыжеечной вен, а также ранее перенесенные операции на органах брюшной полости, в том числе на печени, в настоящее время расценивают как относительные и рассматривают индивидуально в соответствии с протоколом, принятым в конкретном трансплантационном центре. Расширяются границы возраста реципиентов, приемлемые для пересадки печени.
    Безопасность донора является приоритетным аспектом. Характеристики донора в первую очередь определяют исход операции, как у самого донора, так и у реципиента. Поэтому необходима тщательная оценка и отбор доноров, который включает три ступени. В случае родственной трансплантации на первом этапе проводят подробное объяснение пациенту, его семье сути операции, в том числе степени риска для донора. Приемлемой для трансплантации считают третью степень родства.
    Вторая ступень включает выполнение тестов для оценки функционального состояния печени, изучения тканевой совместимости (по системе ABO, HLA, перекрестная совместимость лимфоцитов), подтверждения негативных тестов на маркеры вирусной инфекции, изучения уровня онкомаркеров.
    Третья ступень подразумевает обязательное измерение объема печени посредством КТ, изучение сосудистой архитектоники донорской печени, желательно посредством КТ- или МР-ангиографии печени с трехмерной реконструкцией сосудистой системы.
    Обязательно выясняют наличие и степень выраженности жирового гепатоза печени посредством ее биопсии в связи с тем, что значимый жировой гепатоз, как правило, приводит к меньшей толерантности донора к хирургическому вмешательству и ухудшает прогноз выживаемости трансплантата [16, 33]. В настоящее время биопсию печени во многих центрах проводят только при обоснованном подозрении на наличие жирового гепатоза.
    Степень стеатоза, приемлемую для трансплантации от живого донора, оценивают противоречиво. Различные авторы считают трансплантацию возможной при наличии от 10 до 50% пораженных гепатоцитов в печени. Прогноз ухудшается при макровезикулярной форме стеатоза печени [34].
    При оценке объема трансплантата определяющим моментом является, с одной стороны, необходимость обеспечения достаточного объема пересаживаемой части печени, с другой  необходимость сохранения объема остающейся паренхимы печени, достаточной для безопасности донора.
    Достаточность объема трансплантата определяют вычислением отношения объема печени донора к стандартному (идеальному) объему печени реципиента, выраженного в %. Объем трансплантата определяют при КТ. Для расчета стандартного объема печени реципиента используют формулы, несколько отличающиеся в различных клиниках величиной вводимых в формулы коэффициентов. Оценки оптимального объема трансплантата печени разнятся от 25 до 50% [35-38].
    При пересадке печени от живого донора используют 4 основных вида трансплантатов:
    1)    левый латеральный сектор (2-3-й сегменты) применяют у детей;
    2)    левая доля (2-4-й сегменты) применяют у некрупных реципиентов, по одной из рекомендаций (J.F. Renz et al., 2003) весом не более
60 кг;
    3)    правая доля  (5-8-й сегменты) является стандартным трансплантатом, пересаживаемым взрослым реципиентам и, как правило,
составляет около 52-60% объема печени донора;
    4)    правый латеральный сектор (6-7-й сегменты) [39, 40].
    Помимо указанных четырех видов также различают трансплантаты правой и левой долей, включающие среднюю печеночную вену или без нее.
    Взрослым реципиентам в США и Европе в подавляющем большинстве наблюдений пересаживают правую долю печени, в то время как в странах Юго-Восточной Азии многие специалисты отдают предпочтение пересадке левой доли печени. К несомненным достоинствам этой методики относят меньшую опасность развития осложнений у донора. Основным недостатком является малый размер трансплантата.
Что касается технических аспектов операции, общим требованием к операции, как у донора, так и у реципиента является максимально возможное предупреждение ишемического повреждения трансплантата. Это обеспечивается рядом приемов и особенностей резекции донорской печени, скрупулезностью формирования сосудистых анастомозов у реципиента. Тем не менее, приоритетной задачей остается безопасность донора.
    Посттрансплантационные осложнения включают:
    1.    Первичное нефункционирование трансплантата. Относительно редкое осложнение, которое требует ретрансплантации. Причины
этого осложнения кроются в недостаточной оценке статуса донора, консервации органа и его восстановлении, осложнениях технического
и иммунологического     характера     у     реципиента.
При ТПЖД встречается редко.
    2.    Иммунологические осложнения. С иммунологической точки зрения печень занимает привилегированное положение. Она более
чем другие органы, устойчива к атаке иммунной системы. Тем не менее, практически у всех больных отмечаются эпизоды реакции
отторжения разной степени тяжести. Острое (клеточное) отторжение является полностью обратимым, однако хроническое
(дуктопеническое) отторжение не обратимо. Оба вида отторжения могут протекать одновременно.  На основании сравнительного анализа
трупной и родственной пересадки печени, проведенного в РНЦХ (2004), при совпадении групп крови донора и реципиента развитие криза
клеточного отторжения в раннем послеоперационном периоде наблюдается у 50% реципиентов трупной печени и не наблюдается у
реципиентов родственных трансплантатов.
    3.    Послеоперационное кровотечение развивается у 5 - 10% пациентов. Факторами риска являются плохая функция трансплантата,
почечная недостаточность, гемодиализ и массивная кровопотеря, обструкция венозного оттока.
    4.    Артериальные осложнения: тромбоз, стеноз печеночной артерии, синдром обкрадывания.
Встречается в 0,02-3,8% наблюдений [41]. Это грозное осложнение, которое обычно ведет к потере трансплантата. Третья часть тромбозов
печеночной артерии происходит в первый месяц
после трансплантации, две трети  после этого срока. Аналогичные данные приводят и в отношении стеноза печеночной артерии.
Причинами этого осложнения являются погрешности хирургической техники: перекрут артерии, повреждение эндотелия, нарастающая
коагулопатия или отек печени во время реакции острого отторжения. Предрасполагают к тромбозу такие факторы, как высокий гематокрит,
артериальная гипотония, инфекция. Тромбоз печеночной артерии, возникающий в первый месяц после пересадки печени, сопровождается
летальностью в 55% наблюдений, в то время как более поздние сроки
тромбоза приводят к летальному исходу лишь в 15% наблюдений. Ранняя диагностика осложнения и немедленная хирургическая
реваскуляризация могут спасти трансплантат.
    5.    Тромбоз или стеноз воротной вены при ТПЖД развивается в 0,5-1,8% [23]. Факторами риска тромбоза являются
предсуществующий тромбоз воротной вены, ее гипоплазия, развитые портокавальные коллатерали, погрешности в хирургической технике.
К ранним признакам тромбоза воротной вены относят дисфункцию
трансплантата и желудочно-кишечное кровотечение. Диагноз подтверждают ультразвуковой доплерографией (УЗДГ) и
аортопортрографией. Раннее хирургическое вмешательство для восстановления  портального  кровотока  обычно спасает трансплантат.
    6.    Обструкция печеночных вен. Это редкое осложнение, как правило, является следствием на
рушения  техники  формирования  анастомоза между печеночными венами и нижней полой веной. По данным A. Denys et al. (2004), в
родственной и других видах трансплантации уменьшенной в размерах печени частота обструкции венозного оттока выше, чем при
пересадке целой печени (1%), и достигает 3,6% [42]. Это осложнение может явиться причиной трудно контролируемого кровотечения с
поверхности среза печени или, в последующем, клинической картиной, напоминающей синдром Бадда - Киари с асцитом и печеночной
недостаточностью. Диагноз ставят при помощи УЗДГ. Возможен тромбоз печеночных вен, но чаще в них выявляют медленный
демодулированный кровоток. Лечение этих осложнений предпочтительнее проводить эндоваскулярным способом, поскольку
хирургическая коррекция значительно сложнее. Целесообразно выполнять не баллонную дилатацию, а стентирование суженного
анастомоза.
    
7.    Осложнения со стороны желчных путей.
    Желчеистечение и билиарные стриктуры являются наиболее частыми осложнениями, как у детей, так и взрослых и составляют от 5 до
30%. Наибольшее число  осложнений  проявляется в первые три месяца после операции. Половина из них связана с зоной анастомоза и
включает желчеистечение и стриктуры анастомозов.
Фактически все ранние билиарные осложнения связаны с погрешностями хирургической техники и вызваны либо ишемическим некрозом конечного отдела желчного протока, либо неудовлетворительным качеством сформированного анастомоза. Наличие Т-образного дренажа, видимо, не уменьшает их частоту. Осложнение протекает скрытно и может проявляться только лихорадкой или дисфункцией трансплантата легкой степени, а также своевременно не диагностированным прогрессирующим желчным перитонитом. Необходимо исключить тромбоз печеночной артерии.
    Миниинвазивные методы лечения, как правило, малоэффективны при желчеистечении из анастомоза вследствие некроза анастомозированного участка желчного протока. Стриктуры анастомоза обычно возникают у 5-10% реципиентов в течение года после пересадки печени. Клиническая картина включает синдром холестаза, холангит. Возможна эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная баллонная дилатация с установкой билиарного стента по показаниям. Частота успешного лечения одинакова для эндоскопического и чрескожного вмешательства и составляет 70-80%. При безуспешной повторной баллонной дилатации показана реконструкция анастомоза.
    8.    Синдром недостаточного размера трансплантата (small -for-size syndrome) развивается вследствие несоответствия размера
трансплантата, рассчитанного необходимого объема печени реципиента, достаточного для обеспечения метаболических потребностей
организма. По данным различных авторов, синдром может возникнуть при объеме трансплантата менее 30-35% от стандартного объема
печени реципиента. Синдром включает такие симптомы, как стойкая желтуха, массивный асцит, коагулопатия, почечная недостаточность.
J.C. Emond et al. (1996) характеризуют синдром малого размера трансплантата синтетической дисфункцией, умеренным повышением уровня
трансаминаз (в 24 раза) и длительным холестазом. Период, в течение которого происходит восстановление синтетической функции
трансплантата, составляет около 72 часов, в течение которых происходит гипертрофия трансплантата, хотя холестаз обычно разрешается в
течение недели или месяца. Наличие только этих симптомов без необходимости замещения синтетической функции печени
свидетельствует об обратимом характере ситуации. Однако наличие или тем более необратимость таких симптомов, как энцефалопатия,
гипогликемия, метаболический ацидоз или сохраняющаяся необходимость в замещении синтетической функции печени более 48 часов
свидетельствует о необратимой печеночной недостаточности и необходимости ретрансплантации [43].
    9. Инфекционные осложнения представлены бактериальными, вирусными и грибковыми. К. Matsuo et al. (2004) выявили бактериальную и грибковую инфекции у 28,5% больных после ТПЖД с летальностью 5%, обусловленной аспергиллезной пневмонией. Авторы считают, что риск развития инфекции тем выше, чем выше оценка статуса больного по шкале MELD и ниже по шкале UNOS [44]. Из вирусных инфекций чаще всего осложняет течение послеоперационного периода цитомегаловирусная (ЦMB) инфекция, которая имеет тропность к трансплантату, нарушает его функцию, а также приводит к развитию пневмонии [28]. М. Macuuchi et al. (2005), анализируя 169 ТПЖД, выявили ЦМВ-инфекцию у 44% реципиентов с развитием у 3% из них клинических проявлений заболевания. Авторы считают, что риск развития клинически значимой ЦМВ-инфекции невысокий, однако выявлена достоверная связь ЦМВ-инфекции с острым отторжением трансплантата [45].
    В связи с высоким риском развития инфекции на фоне иммуносупрессивной терапии обязательно использование антибиотиков в течение всего периода проведения инвазивных процедур (катетеризация, дренирование) [46].
    Наиболее высока частота осложнений и летальность в первые три месяца [42, 47].
    Исследованиями, проведенными в РНЦХ и обладающими уникальным опытом родственной трансплантации печени, в том числе в сравнении с зарубежными центрами, установлено, что течение раннего послеоперационного периода, как и результат трансплантации печени, практически не зависит от тяжести исходного состояния больного перед операцией. В то же время качество трансплантата, определяющееся степенью тяжести так называемого ишемического консервационно-реперфузионного повреждения, является основным прогностическим фактором ранней послеоперационной летальности. При родственной трансплантации не наблюдали случаев тяжелой степени ишемического повреждения печени [46].
    Существуют различные схемы
иммуносупрессивной терапии в послеоперационном периоде. Общим правилом ее является назначение минимальных доз иммуносупрессантов, но достаточных для сдерживания реакции отторжения слабой степени. В настоящее время базовым препаратом является циклоспорин А (сандиммун), который используют в двух- или трехкомпонентной схеме с кортикостероидами и азатиоприном. Одним из новых, перспективных иммуносупрессантов считается мофетил микофенолата (селлсепт, майфортик).
    Основными иммуносупрессивными препаратами являются циклоспорин А, такролимус (FK-506), ранамицин (сиролимус), кортикостероиды, азатиоприн, антилимфоцитарные антитела (тимоглобулин, лимфоглобулин), моноклональные антитела (ОКТ 3), мофетил-микофенолат [48, 45].
    При родственной трансплантации печени существует реальная перспектива постепенной отмены имунносупрессивной терапии. По принятой в РНЦХ схеме большинство пациентов получает двухкомпонентную терапию (циклоспорин А + стероидные препараты) с отменой стероидных препаратов через 5 лет. В случае совпадения донора и реципиента по HLA возможна полная отмена иммуносупрессивной терапии [49].
    Типичные осложнения иммуносупрессивной терапии связаны с развитием инфекции у ослабленных больных, а также посттрансплантационных лимфопролиферативных заболеваний. Профилактика этих осложнений состоит в уменьшении дозы иммуносупрессантов.
    Таким образом, ТПЖД, представляющая собой более сложную, в техническом исполнении, процедуру по сравнению с традиционной пересадкой целой трупной печени, тем не менее более предпочтительна и перспективна, как по причине растущей потребности в донорских органах, так и в силу более приемлемых результатов операции.
    Список литературы
    1.    Bismuth H., Houssin D. Reduced-sized orthotopic liver graft in hepatic transplantation in children // Surgery.  1984. V. 95. P. 367-370.
    2.    Bismuth H., Morino M., Castaing D. et al. Emergency orthotopic liver transplantation in two patients using one donor liver // Br. J. Surg. 1989. V. 76. P. 722-724.
    3.    Pichlmayr R., Ringe В., Gubernatis G. Transplantation of a donor liver to two recipients (splitting transplantation) - a new method
in the further development of segmental liver transplantation //Langenbecks Arch. Chir. 1989. V. 373. P. 127-130.
    4.    Smith B. Segmental liver transplantation from a living donor // J Pediatr. Surg. 1969. V. 4. P. 126-132.
    5.    Nagasue N., Kohno H., Matsuo S. et al. Segmental (partial) liver transplantation from a living donor // Transplantation Proc. 1992. V. 24. P. 1958-1959.
    6.    Strong R. W., Lynch S. V., Ong T.N. Successful liver transplantation from a living donor to her son // N. Engl. J. Med. 1990. V. 322. P. 1505-1507.
    7.    Hashikura Y., Makuuchi M., Matsunami H. et al. Successful living-related partial liver transplantation to an adult patient //Lancet. 1994. V. 343. P. 1233-1234.
    8.    Todo S., Furukawa H. Living donor liver transplantation for adult patients with hepatocellular carcinoma: experience in Japan // Ann. Surg. 2004. V. 240. №3. P. 451-459.
    9.    Takemoti A., Soejima Y., Yoshizumi T. et al. Living donor liver transplantation for patient with hepatocellular carcinoma //Gan. To. Kagaku. Ryoho. 2004. V. 31. N 13. P.
2118-2121.
    10.    Curran C. Adult-to-adult living donor liver transplantation: history, current practice, and implications for the future // Prog. Transplant. 2005. V.15. N 1. P. 36-42.
    11.    Shiffman M.L., Brown R.S., OlthoffK.M. et al. Living donor liver transplantation: Summary of a conference at The National Institutes of Health // Liver. Transpl.  2002. V.  8. 
N 2. P. 174-188.
    12.    Tanaka K., Ogura Y., Kiuchi T. et al. Living donor liver trans plantation: Eastern experiences // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2004. N 6. P. 88-94.
    13.    Otte J.B. Paediatric liver transplantation - a review based on 20 years of personal experience // Transpl. Int. 2004. N 17. P. 526-573.
    14.    Hasegawa K., Sugawara Y., Imamura H. et al. Living donor liver transplantation for primary biliary cirrhosis: retrospective analy
sis of 50 patients in a single center // Transpl. Int. 2005. V. 18. N 7. P. 794-799.
    15.    Durand F., Belghiti J. Liver transplantation in adults // Med. Sci. Paris. 2005. V. 21. N 1. P. 89-94.
    16.    Dulundu E., Sugawara Y., Makuuchi M. Revolution and refinement of surgical techniques for living donor partial liver transplantation //Yonsei Med. J. 2004. V. 45. № 6. P.
1076-1088.
    17.    Lee D.S., Gil W.H., Lee H. H. et al. Factors affecting graft survival after living donor liver transplantation // Transplant. Proc. 2004.    V. 36. N 8. P. 2255-2256.
    18.    MalufD.G., Stravitz R.T., CotterellA.H. et al. Adult living donor versus deceased donor liver transplantation: a 6-year single center experience//Am. J. Transplant. 2005. V. 5.
№ I.P. 149-156.
    19.    Evans J. Living donor liver transplants fell in U.S. after donor deaths, now on the rebound.(Clinical Rounds) // Family Practice News. 2005. V. 35. N 3. P. 85.
    20.    Umeshita K., Fujiwara K., Kiyosawa K. eta/. Operative morbidity of living liver donors in Japan // Lancet. 2003. V. 30. N 362.
(9385). P. 687-690.
    21.    Rudow D.L., Chariton M., Sanchez C. et al. Kidney and liver living donors: a comparison of experiences // Prog. Transplant. 2005.    V. 15. N 2. P. 185-191.
    22.    Walter M., Pascher A., Papachristou C. et al. Psychological and somatic aspects of living liver donors: preoperative assessment
and postoperative course. Dtsch. Med. Wochenschr. 2005 V. 29. N 130(30). P. 1749-1755.
    23.    Lo C.M. Complications and long-term outcome of living liver donors: a survey of 1,508 cases in five Asian centers //Transplantation. 2003. V. 15. N 75. P. 12-15.
    24.    OlthoffKM, Merion R.M., Ghobrial R.M. etal. Outcomes of 385 adult-to-adult living donor liver transplant recipients: a report from the A2ALL Consortium // Ann. Surg.
2005. V. 242. N 3. P. 314-323.
    25.    Broering D.C., Wilms C., Bok P. et al. Evolution of donor morbidity in living related liver transplantation: a single-center analysis of 165 cases//Ann. Surg. 2004. V. 240. N 6.
P. 1013-1024.
    26.    Lo CM., Fan S. Т., Liu C.L. etal. Lessons learned from one hundred right lobe living donor liver transplants // Ann. Surg. 2004. V. 240. N l.P. 151-158.
    27.    Константинов Б.А.,  Готье С.В., Ерамишанцев А.К. и др. Трансплантация печени в Российском Научном Центре Хирургии РАМН: опыт 15 лет // Материалы
конференции по  клинической  трансплантации  органов.   М.,   2005. С. 133-134.
    28.    Готье С.В., Цирульникова О.М. Ортотопическая трансплантация печени. // Клиническая трансплантология. М., 2004. С. 121-131.
    29.    Margarit С., Charco R., Hidalgo E. etal. Liver transplantation for malignant diseases: selection and pattern of recurrence //World.
J. Surg. 2002. V. 26. P. 257 - 263.
    30.    Kaihara S., Kiuchi Т., Veda M. et al. Living-donor liver transplantation for hepatocellular carcinoma // Transplantation. 2003.    V. 15. N 75 (3 Suppl). P. S37-40.
    31.    Lo C.M., Fan S.T., Liu C.L. et al. Living donorversus deceased donor liver transplantation for early unresectable hepatocellular
carcinoma: same criteria, different outcome // НРБ. V. 7. N 1 (suppl). P. 54.
    32.    Thuluvath P.J., Yoo H. Y. Graft and patient survival after adult live donor liver transplantation compared to a matched cohort
who received a deceased donor transplantation // Liver. Transpl.2004.    V. 10. N10. P. 1263-1268.
    33.    Moon D., Lee S. Adult-to-adult living donor transplantation at the Asan Medical Center // Yonsei Medical Journal. 2004. V. 45,
N6. P. 1162-1168.
    34.    Urena M., Ruiz-Delgado F., Gonzalez E. etal. Hepatic steatosis in liver transplant Donors: common feature of donor population? // World. J. Surg. 1998. V. 22. P. 837-844.
    35.    Kiuchi Т., Kasahara M., Uryuhara K. et al. Impact of graft size mismaching on graft prognosis in liver tranaplantation from living donor//Transplantation. 1999. V. 67. P.
321-327.
    36.    Lo C.M., Fan S.T., Liu C.L. et al. Minimum graft volume for successful living donor tliver ransplantation // Transplantation. 1999. V. 68. P. 1112-1116.
    37.    Nishizaki Т., IkegamiT., Hiroshige S. et al. Small graft for living donor  liver  transplantation  // Ann.   Surg.   2001.   V.233. P. 575-580.
    38.    Sugawara Y., Makuuchi M., Takayama T. et al. Small-for-size grafts in living-related liver transplantation // J. Am. Coll. Surg. 2001.    V. 192. P. 510-513.
    39.   
Leelaudomlipi S., Sugawara Y., Kaneko J. etal. Volumetric analysis of liver segments in 155 living donors // Liver Transpl. 2002.    V. 8. P. 612-614.
    40.    Makuuchi M., Sugawara Y. Technical progress in living donor liver transplantation for adults //J Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2004. V 6. P. 95-98.
    41.    Uchiyama H., Hashimoto K., Hiroshige S. et al. Hepatic artery reconstruction in living-donor liver transplantation: a review of
its techniques and complications // Surgery. 2002. V. 131. V 1 (Suppl). P. S200-204.
    42.    DenysA., Chevallier P., DoeniF. etal. Interventional radiology in the management of complications after liver transplantation //Eur. Radiol. 2004. V 14. P. 431-439.
    43 Emond J.C., Renz J.F., Ferrell L.D. et al. Functional analysis of grafts from living donors. Implications for the treatment of older recipients//Ann. Surg, 1996. V. 224. P. 544-552.
    44.    Matsuo K., Sekido H., Morioka D. etal. Surveillance of perioperative infections after adult living donor liver transplantation // Transplant. Proc. 2004. V. 36. N 8. P. 2299-2301.
    45.    Akamatsu N., Sugawara Y., Kaneko J. et al. Risk factors of cytomegalovirus infection after living donor liver transplantation
// Hepatogastroenterology. 2005. V. 52. N 61. P. 197-199.
    46.    Цирульникова О.М. Печень в ранние сроки после ее обширных резекций и трансплантации. Автор, дисс. докт. Москва. 2004. С. 10.
    47.    Smymiotis V., Kostopanagiotou G., KondiA. etal. Hemodynamic interaction between portal vein and hepatic artery flow in small-
for-size split liver ttransplantation // Transpl. Int. 2002. N 15. P. 355-360.
    48.    Павлов Ч. С., Андрейцева О.И., Мусселиус С.Г. Частота и факторы развития отторжения печени после трансплантации
// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2003. № 1. С. 26-35.
    49.    TsiroulnikovaO.M., FilinA.V., Kim E.F. et al. The ways to reduce immunosuppressive therapy after living related liver transplanta
tion // Liver. Transplant. V. 11. N 7. P. С 42.
Опубликовано: Анналы хирургической гепатологии.- 2006.- Т.11,№1.- С.89-96