Альвеококк печени (справка)
    Альвеококкоз - многокамерный, или альвеолярный, эхинококкоз - гельминтоз из группы тениидозов, вызываемых личинками  Echinococcus multilocularis  и характеризующийся образованием паразитарных узлов в печени. Поражение других органов встречается редко, однако для альвеококкоза характерно метастазирование  в лимфатические узлы забрюшинной клетчатки, легкие, головной мозг. Личиночная форма альвеококкоза представляет собой плотную, мелкобугристую опухоль, которая состоит из конгломерата мелких пузырьков. На разрезе такая опухоль напоминает мелкопористый сыр. Альвеококковый узел является очагом продуктивно-некротического воспаления. Вокруг очагов некроза, содержащих живые пузырьки альвеококка, образуется грануляционный вал.
    По мере роста паразитарного узла в центре его из-за недостаточности кровообращения происходят некроз и гибель части пузырьков. В результате образуется полость - каверна, заполненная прозрачной или мутной жидкостью с секвестрами альвеококковой ткани и детритом. Содержимое паразитарных каверн стерильно. Периферическая часть узла представляет собой активно размножающиеся пузырьки паразита. При значительном деструктивном процессе стенка каверны может сильно истончаться, что создает предпосылки для ее разрыва.
Спиральная компьютерная томография:     В правой половине печени, пораженной альвеококком, имеются зоны некрозов с истончением стенок каверн и угрозой разрыва (см. клиническое наблюдение).
    Паразитарные узлы при альвеококкозе округлые, цвета слоновой кости, от 4 - 5 до 10 - 12 см в поперечнике (бывают и более крупные), каменистой плотности, имеют вид крупно- или мелкобугристого пятна на поверхности печени. В осложненной стадии болезни в центре альвеококковых узлов практически всегда появляются полости некроза различной формы и величины. Нередко периферическая зона паразитарного узла внедряется в ткань печени по ходу сосудисто-протоковых структур печени. Альвеококковый узел может прорастать в соседние органы и ткани - желчный пузырь, малый и большой сальники, забрюшинную клетчатку, диафрагму, правое легкое, правые надпочечник и почку, заднее средостение. Личинки гельминта способны проникать в желчные протоки, в нижнюю полую, воротную и печеночные вены.
    При альвеококкозе гельминт сенсибилизирует организм продуктами обмена и механически воздействует на ткани. Возможна вторичная бактериальная инфекция.
    Клиническая картина альвеококкоза складывается из местных и общих симптомов. Варианты клинического течения альвеококкоза, степень выраженности местных и общих симптомов зависят от стадии развития патологического процесса, а также от характера осложнений.
    В первые месяцы и даже годы альвеококкоз печени протекает почти бессимптомно. Первым признаком заболевания является увеличение печени, которое обнаруживают обычно случайно. Больные чувствуют себя удовлетворительно и часто никаких жалоб не предъявляют. Позже возникает ощущение давления в правом подреберье, а при локализации узла в левой доле печени - в эпигастральной области. Затем появляется чувство тяжести и тупая ноющая боль. К этому времени через переднюю брюшную стенку удается прощупать каменистой плотности печень с неровной поверхностью. В течение нескольких лет печень продолжает увеличиваться, становясь бугристой и болезненной при пальпации. Жалобы больного альвеококкозом складываются из признаков, присущих ряду заболеваний: слабость, снижение аппетита, похудание, в дальнейшем развивается желтуха, которая сопровождается кожным зудом и ахоличным стулом, возможен асцит.
    Альвеококкоз может привести к сдавлению воротной вены и вследствие этого к нарушению оттока из нее, что клинически проявится синдромом портальной гипертензии. Однако это осложнение встречается реже, чем желтуха, так как при относительно медленном росте альвеококкового узла успевают развиться коллатерали, обеспечивающие отток крови в систему нижней полой вены. Обычно симптомы портальной гипертензии возникают в запущенных стадиях альвеококкоза.
Спиральная компьютерная томографияс
3D реконструкцией:
    Опеределяется сдавление ствола и долевых ветвей воротной вены альвеококковым узлом печени.
    Клиническая картина характеризуется возникновением коллатерального кровообращения в системе воротная вена - нижняя полая вена (расширение вен на передней брюшной стенке, варикозное расширение вен пищевода и желудка, геморроидальных вен, спленомегалия), геморрагическими проявлениями (кровотечения из вен пищевода и кардиальной части желудка, слизистой оболочки носа, десен, маточные и геморроидальные кровотечения), а также асцитом. Обычно установление причин портальной гипертензии при альвеококкозе не вызывает затруднений, так как это осложнение возникает уже при установленном диагнозе основного заболевании.
    Лабораторные методы исследования позволяют существенно дополнить клинические данные. Так, при альвеококкозе наблюдается параллелизм  между частотой анемии и степенью ее выраженности, с одной стороны, и стадией патологического процесса с другой. У всех больных повышена СОЭ. Эозинофилия  при альвеококкозе является выражением степени аллергических реакций. Лимфопения чаще наблюдается при осложненных формах заболевания. Функциональные пробы печени в ранних стадиях альвеококкоза существенно не изменяются.
    В диагностике альвеококкоза наибольшее значение имеют иммунологические реакции Кацони и латекс-агглютинации, причем титр последней зависит от характера и длительности процесса.
    При медленном росте узла происходит гипертрофия непораженных участков печени, ввиду чего функция печени значительно не страдает. Лишь при локализации узла в области ворот печени заболевание может клинически проявиться желтухой в связи со сдавлением и прорастанием альвеококком внепеченочных желчных путей.
    При распознавании альвеококкоза печени большое значение имеют сведения о профессии и проживании больных в эндемическом очаге.
    Для своевременного хирургического лечения необходимо установить правильный диагноз, уточнить локализацию паразитарных узлов, их величину и т. д. Для этого применяют лапароскопию, ангиогепатографию, УЗИ, спиральную компьютерную томографию. Иногда на обзорных рентгенограммах печени у больного альвеококкозом можно видеть мелкие очаги обызвествления в виде так называемых известковых брызг.
     Альвеококкоз печени необходимо дифференцировать от гидатидного эхинококкоза, цирроза и новообразований печени. Трудно отличить альвеококкоз от гидатидного эхинококкоза, так как все симптомы и лабораторные тесты, характерные для последнего, такие, как  реакции Кацони и гемагглютинации с латексом, эозинофилия и др., могут наблюдаться при обоих заболеваниях. Кроме того, симптом «каменистой плотности печени» может быть и при обызвествленном эхинококкозе. В то же время на обзорных рентгенограммах сферически компактные участки обызвествления при гидатидном эхинококкозе  можно отличить от известковых брызг при альвеококкозе. Установлению диагноза помогает знание особенностей эндемического очага. Легче отличить альвеококкоз от цирроза печени, при котором, как правило, нарушается функция печени, отсутствует эозинофилия, а реакции Кацони и гемагглютинация с латексом отрицательные.
    Клиника и диагностика осложненных форм альвеококкоза.
    Хирургическими осложнениями альвеококкоза могут быть:
    1.    Механическая желтуха,
    2.    Портальная гипертензия,
    3.    Нагноение паразитарных каверн,
    4.    Кровотечение в полость распада,
    5.    Прорыв содержимого каверн в свободную брюшную полость и желчные пути.
    Механическая желтуха является наиболее частым осложнением и отмечается у 1/3 больных. Чаще всего она возникает при наличии больших альвеококковых узлов, замещающих половину или даже 3/4 печени или при прорастании желчного протока, дренирующего непораженную часть печени. Такая желтуха начинается без боли, нарастает медленно и никогда не проходит самостоятельно. Однако причиной желтухи могут быть и небольшие альвеококковых узлы, локализующиеся главным образом в области ворот печени. Клинически такая желтуха протекает тяжело с выраженными нарушениями функций печени.
    При обтурационной желтухе детрит из полости распада попадает в желчные ходы. Клинически это напоминает желчную колику. Желтуха носит волнообразный характер. Больные, поступающие с механической желтухой, как правило, находятся в тяжелом состоянии, обусловленным основным заболеванием и развившимися осложнениями. Нередко механической желтухе сопутствует холангит, который ухудшает и без того тяжелое состояние больного.
    В качестве диагностических методов при механической желтухе, обусловленной альвеококкозом применяют как эндоскопические (гастродуоденоскопия, лапароскопия), так и прямые рентгеноконтрастные методы (ретроградная панкреатохолангиография, антеградная чрескожная чреспеченочная холангиография). Большим преимуществом этих методов исследования, помимо высокой информативности, является возможность использования их в качестве лечебных мероприятий, главным образом для декомпрессии желчевыводящих путей. Информативность исследования значительно повышается при сочетанном применении эндоскопических и рентгеноконтрастных диагностических методов.
    При распаде альвеококкового узла в центре паразитарной опухоли нередко происходит секвестрация с образованием каверны, а иногда наблюдается профузное кровотечение в полость распада. Кроме того, может произойти перфорация области распада с прорывом ее содержимого в свободную брюшную полость, реже через диафрагму в полость плевры и в перикард,  а при спаянии с тканью легкого и в бронх, что в свою очередь приведет к образованию желчно-бронхиального свища.
    Кровотечение в паразитарную каверну при альвеококкозе клинически проявляется симптомами скопления жидкости в замкнутой полости, расположенной в печени, но главным образом нарастанием болей в правом подреберье, болезненностью при поколачивании по реберной дуге справа и при сдавлении грудной клетки на уровне реберной дуги в сагиттальном направлении справа. В меньшей степени такое кровотечение проявляется изменениями, характерными для кровопотери. В этом отношении может иметь значение определение гематокрита, содержания гемоглобина, эритроцитов. Для диагностики внутриполостного кровотечения при альвеококкозе могут быть применены УЗИ, компьютерная томография, ангиография.
    В случае присоединения бактериальной инфекции содержимое паразитарной каверны нагнаивается и развивается  клиническая картина микробного абсцесса печени. Усиливаются боли в правом подреберье, ухудшается общее состояние. Температура тела повышается, принимая гектический характер. Боли иррадиируют в плечо, правую лопатку. При пальпации в правом подреберье определяются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. При локализации гнойной паразитарной полости близко к переднему краю или к нижней поверхности печени возможно появление симптомов раздражения брюшины. При этом поколачивание по правой реберной дуге болезненно.
    Рентгенологически определяются высокое стояние правого купола диафрагмы, ограничение его подвижности и
выпот в правом плевральном синусе. Иногда можно видеть рентгенологические признаки газового гнойника, для
которых характерны наличие в проекции печени полости с горизонтальным уровнем жидкости и газом над ним.
    Хирургическая тактика при осложненных формах альвеококкоза.
    Больные, поступающие в хирургическое отделение с механической желтухой, обусловленной альвеококкозом, как правило,  находятся в тяжелом состоянии и нуждаются, прежде всего, в проведении срочных мероприятий, направленных на снятие интоксикации, лечение и профилактику печеночной недостаточности, коррекцию гемокоагуляционных нарушений. Сразу же начинают интенсивное консервативное лечение: антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, введение анальгетиков, средств, улучшающих сердечно-сосудистую и дыхательную деятельность, парентеральное питание.   
    В неотложной хирургии обтурационной желтухи, обусловленной сдавливанием желчных ходов альвеококковым узлом, основные лечебные мероприятия должны быть направлены,  прежде всего, на декомпрессию желчевыводящих путей с целью устранения холестаза и желчной гипертензии, тем более что на фоне декомпрессии желчных  путей более эффективно медикаментозное лечение, в том числе антибиотиками и дезинтоксикационными средствами. Декомпрессия может быть достигнута путем эндоскопического транспапиллярного дренирования гепатикохоледоха или чреспеченочной пункции с образованием гепатохолангиостомы. Эндоскопические методы более удобны для осуществления дозированной декомпрессии, чем, например, желчеотводящие операции.
    Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография и транспапиллярное дренирование гепатикохоледоха лишены недостатков, присущих пункционным методам  рентгенологического исследования и декомпрессии желчных протоков. Проведение этих манипуляций исключает возможность крово- и желчеистечения  в свободную брюшную полость. Эндоскопическое транспапиллярное дренирование при альвеококкозе может быть осуществлено путем введения назобиллиарного дренажа. Показанием к проведению назобиллиарного дренажа является механическая желтуха, обусловленная сдавлением гепатикохоледоха альвеококкозным узлом.
    С помощью РПХГ можно контрастировать только тот участок желчевыводящих путей, который расположен между их терминальным  отделом и дистальной границей альвеококкового узла, сдавливающего гепатикохоледох. Этот недостаток исследования может быть устранен путем одновременного применения РПХГ и антеградной ЧЧХГ.
Контрастирование с помощью антеградной ЧЧХГ и РПХГ значительно повышает информативность исследования, позволяет выявить состояние всей желчевыводящей системы выше и ниже препятствия, уровень распространения  и характер поражения желчных путей патологическим процессом и регистрировать полученную информацию непосредственно на одной рентгенограмме. С помощью антеградной ЧЧХГ  устанавливают состояние желчных путей выше, а при РПХГ - ниже уровня сдавливания желчных путей опухолевым процессом.
    В случае безуспешности или невозможности транспапиллярного дренирования гепатикохоледоха для декомпрессии желчевыводящих путей применяют чрескожную чреспеченочную холангиостомию. Она особенно показана при высокой блокаде желчных протоков для декомпрессии внутрипеченочных протоков.
    В настоящее время паллиативные операции являются основным видом экстренных вмешательств при механической желтухе, обусловленной альвеококкозом. Показания к операции при механической желтухе подразделяю на экстренные, срочные и отсроченные.
    Экстренные операции при механической желтухе, обусловленной альвеококкозом, производят при явлении перитонита, разрыва паразитарной кисты с выходом ее содержимого в свободную брюшную полость. Срочные операции выполняют в течение 2 сут после поступления в стационар при наличии механической желтухи, осложненной холангитом или абсцедированием паразитарной каверны. Отсроченные операции производят спустя 1-2 нед после разрешения желтухи.
    Вид и объем оперативного вмешательства при осложненном альвеококкозе печени зависят от характера основного заболевания, его распространенности, тяжести состояния  и наличия осложнений паразитарного процесса.  В то же время хирургические вмешательства, проводимые в условиях непроходимости желчных путей, сопутствующего холангита и печеночной недостаточности у больных с осложненным альвеококкозом, являются весьма рискованными и сопровождаются высокой летальностью.    Паллиативные операции при альвеококкозе позволяют облегчить состояние больного, избавить его от явлений холангита и мучительного зуда. Кроме того, цель паллиативных операций, проводимых при механической желтухе, обусловленной альвеококкозом, состоит в том, чтобы в дальнейшем после специальной предоперационной подготовки выполнить, если это возможно, соответствующее оперативное вмешательство на печени в более благоприятных для больного условиях. Желчеотводящие операции при альвеококкозе печени вследствие медленного роста паразитарного узла более эффективны, чем при злокачественных  опухолях и могут на несколько лет продлить жизнь больного.
    Способы декомпрессии  желчных путей при альвеококкозе делят на две группы: с отведением желчи внутрь (билиодигестивные анастомозы), что более физиологично, и с отведением ее наружу (дренирование внепеченочных протоков, наружное дренирование полости распада, в которую нередко впадают крупные внутрипеченочные протоки).
    Паллиативные вмешательства, направленные на отведение желчи в желудочно-кишечный тракт, положительно влияют на состояние больного, что в свою очередь, играет немаловажную роль в последующем лечении. Наружное дренирование желчных протоков при альвеококкозе, осложненном обтурационной желтухой, снижая интоксикацию, улучшает состояние больных и в первые дни после операции имеет заметное преимущество перед различными способами внутреннего дренирования.
    При осложненных формах альвеококкоза печени показаны двухмоментные операции, так как одномоментное оперативное вмешательство сопровождается высокой летальностью вследствие тяжелого исходного состояния больных и нарастания печеночной недостаточности в послеоперационном периоде.
    Особенно сложно лечение высокой непроходимости желчных путей, обусловленной альвеококкозом. В этих случаях любое оперативное вмешательство, в том числе паллиативное, нередко заканчивается летально. При локализации опухоли в области общего печеночного протока могут быть произведены  реканализация и интубация протока. Операция заключается в бужировании пораженного опухолью протока и оставлении в нем погружного пластикового дренажа. Известно, что альвеококковый узел некоторое время не прорастает в просвет печеночного протока и вначале желтуха  развивается только из-за его сдавления. В течение нескольких месяцев после появления признаков холестаза еще можно провести бужирование через суженный отдел в расположенный выше  расширенный желчный проток.
    Паллиативные вмешательства, направленные на отведение желчи в желудочно-кишечный тракт путем создания соустья, должны производиться только при относительно удовлетворительном общем состоянии пациента.
    Показания к каждой из операций определяются в зависимости от размеров, локализации паразитарного узла, наличия или отсутствия в нем полости распада, сообщающейся с желчными ходами.